Применение α-θ-тренинга биологической обратной связи при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное контролируемое исследование)

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ имени В.М.Бехтерева №1 2010 год

Применение α-θ-тренинга биологической обратной связи при тревожных расстройствах, резистентных к психофармакотерапии (открытое рандомизированное контролируемое исследование)

С.Н.Мосолов1, Е.В.Бирюкова1, И.В.Тимофеев2 1ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава; 2Кафедра статистики МГУ

Резюме

В статье представлены результаты исследования влияния биологической обратной связи (БОС), направленной на измене­ние электрической активности мозга, состояние пациентов с тревожными расстройствами, резистентными к психофар­макотерапии. Результаты исследования показали, что метод БОС эффективен при тревожно-депрессивном расстройстве и изолированной фобии. Показано также, что в ряде случаев увеличение мощности а-ритма в левой затылочной области у правшей коррелирует со снижением уровня тревоги. По полученным нами данным, можно предположить, что БОС явля­ется эффективным методом преодоления терапевтической резистентности у больных с тревожными расстройствами. Особенно это касается тревожной депрессии и специфических изолированных тревожных расстройств. Социальная фо­бия нуждается, по-видимому, более в психотерапевтическом воздействии, чем в терапии БОС. Ключевые слова: биологическая обратная связь, нейрофидбек, тревожные расстройства.

Application α-θ of training it is biofeedback at disturbing frustration, resistant to psychopharmacotherapy (open randomized, controllable research)

S.N.Mosolov1, E.V.Birukova1, I.V.Timofeev2 1Moscow Research institute of Psychiatry; 2 MGU

Summary

The article describes the results of the research into the influence of biological feedback, aimed at changing the electric activity of the brain, on the condition of the psychopharmocotherapy-resistant patients with anxiety disorders. The results from the study have proved that the biofeedback method is effective in cases of anxiety and depressive disorders and isolated phobias. In a number of cases the increase in the power of alpha rhythm in the left occipital lobe in right-handed patients correlates with the decrease in the level of anxiety. These results suggest that neirobiofeedback is an effective method of treating therapy-resistant patients with anxi­ety disorders. It especially concerns cases of anxiety depression and specific anxiety disorders. Social phobia seems to require psy- chotherapeutic methods rather than biofeedback therapy. Key words: biofeedback, neurofeedback, anxiety disorders.

Введение

За последние 15-20 лет произошел значительный про­рыв в разработке новых методов лечения тревожных рас­стройств (ТР). Помимо применявшихся ранее препаратов бензодиазепинового ряда и трициклических антидепрес­сантов, лекарственная терапия ТР осуществляется с приме­нением селективных ингибиторов обратного захвата серо- тонина и антипсихотиков нового поколения. Однако сов­ременные методы фармакотерапии не решают полностью проблемы лечения ТР. Эффективность препаратов достига­ет, по разным данным, не более 70-75% (K.Rickels, R.Downing и соавт., 1993; G.Tollefson и соавт., 1993; C.Berti и соавт., 1995), а в случае обсессивно-компульсивных рас­стройств - 20-50% (С.Н.Мосолов, 2005). И это при том, что, по результатам ряда эпидемиологических исследований, клинически значимую тревогу испытывают от 1% (P.Kielholz, C.Adams, 1989) до 2-4,7% (M.Vollrath, J.Angst, 1989) или даже 3-6% (G.Holmberg, 1989) населения.

Большой интерес вызывает поиск объективных электро­энцефалографических (ЭЭГ) признаков тревожности (E.John, 1989; M.Enoch и соавт., 1995; G.Bruder и соавт., 1997). Несмотря на наличие множества исследований, посвящен­ных анализу ЭЭГ-признаков тревожности у животных и че­ловека (J.Gray, 1982; H.Hinrichs и соавт., 1992; M.Enoch и со- авт., 1995; W.Herrman и соавт., 1996; V.Knott и соавт., 1996; V.Knott и соавт., 1997), единая точка зрения на их роль как индикаторов этого состояния не выработана.

По представлениям ряда исследователей (Н.Е.Свидерская и соавт., 2001), важную роль в нейропсихологической стру­ктуре тревожности у человека играет париетотемпоральная область левого полушария (у правшей). Подтверждением этого является тот факт, что при патологии этой зоны веду­щим признаком эмоциональных сдвигов является тревога с тенденцией к сочетанному нарушению вербального мыш­ления (Н.И.Брагина, Т.АДоброхотова, 1981), в то время как поражение гомологичной области правого полушария вы­зывает более разнообразные проявления, такие как страх, тоска, ужас на фоне выраженных вегетативных сдвигов (А.С.Шмарьян, 1949). Однако, по мнению Л.Р.Зенкова (1996 г.), полученных данных недостаточно для того, чтобы гово­рить о выявлении нейрофизиологических коррелятов пси­хопатологическим феноменам.

Нейрофидбек - метод терапии, основанный на примене­нии биологической обратной связи (БОС) по нейрофизио­логическим параметрам, занимает в этом перечне еще не вполне обозначенное место. Его общебиологическое воз­действие на организм нельзя считать абсолютно доказан­ным, однако этот метод, возможно, является перспектив­ным для оптимизации лечения резистентных больных.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффек­тивности применения БОС-метода, основанного на попыт­ке изменения визуализированных физиологических пара­метров, в частности нейрофидбека (НБОС), при котором в качестве управляемого параметра была избрана электриче­ская активность мозга, в терапии ТР. Основная исследова­тельская гипотеза заключалась в том, что вне зависимости от того, является ли методика исключительно психотера­певтической или в ее основе лежат биологические явления, комбинированная терапия с применением БОС будет ока­зывать терапевтическое воздействие у больных с ТР.

Материалы и методы

Клинические критерии включения больных в исследова­ние были следующими: выраженность тревоги - 20 баллов и более по шкале Гамильтона для оценки тревоги (НАМА); диагноз по МКБ-10: F40.1 - социальная фобия, F40.2 - спе­цифическая изолированная фобия, F41.2 - смешанное тре­вожное и депрессивное расстройство (ТДР), F42.0 (1, 2) - обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР); правору- кость; резистентность к проводимой стандартной психо­фармакотерапии (под резистентностью понимали отсутст­вие ожидаемого эффекта при проведении как минимум двух курсов адекватной психофармакотерапии в рекомен­дованных терапевтических дозировках и продолжительно­стью не менее 4 нед каждый препаратами различных хими­ческих классов (Г.Я.Авруцкий, АА.Недува, 1988); затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики составляла не менее 4 мес).

Пациентов не включали в исследование (или исключали из него в процессе лечения) в следующих случаях: клиниче­ски значимые черепно-мозговые травмы и хронические со­матические заболевания; психоз; очаговая неврологическая симптоматика; низкий судорожный порог, регистрируе­мый на ЭЭГ, в том числе диэнцефальная и височная эпилеп­сия, в структуру приступа которых входят элементы пани­ческой атаки; патология щитовидной железы (гипо- и ги- пертиреоз), протекающая с симптомами, напоминающими тревожные расстройства, панику (при подозрении на пато­логию больных направляли на консультацию к эндокрино­логу); гипертоническая болезнь, протекающая с кризами, имитирующими симптоматику тревожного приступа, арит­мии (в частности, пароксизмальная тахикардия), пролапс митрального клапана; злоупотребление стимулирующими препаратами (кофеин, амфетамин, кокаин, аноректические средства); изменения в приеме психофармакологических препаратов в течение 3 нед до включения в исследование и во время терапии. В качестве объекта исследования были избраны пациенты с неэффективной анксиолитической фармакотерапией. Отчасти это было сделано для достиже­ния большей наглядности исследования (у таких больных уже исчерпаны ресурсы фармакотерапии). Кроме того, са­ма методика требует определенных усилий со стороны па­циента, и добиться осознанного согласия на лечение проще у человека, который лишен надежды на «быструю и легкую помощь извне».

В общей сложности по указанным критериям были об­следованы 88 больных. Однако 28 из них выбыли из иссле­дования досрочно и не были включены в окончательный анализ. Причины досрочного выбывания этих больных из исследования анализируются далее. Курс терапии закончи­ли и были включены в исследование 60 пациентов (17 муж­чин и 33 женщины). Согласно принятой клинической сис­тематике (МКБ-10) состояния квалифицировали как ОКР [F42.0 (1,2)] в 16 (27%) случаях, социальная фобия (F40.1) в 16 (27%) случаях, смешанное ТДР (F41.2) в 14 (23%) случаях и специфические изолированные фобии (F40.2) в 14 (23%) случаях. Среди них были 17 (20,2%) мужчин и 43 (70,8%) женщины в возрасте от 17 до 47 лет (средний возраст 27,75±0,3 года).

В соответствии с целью исследования все больные рас­пределены в 3 терапевтические группы:

1-я - 20 больных, получавших лечение БОС и психофар­макотерапию (БОС + ФТ). Эта группа включала в себя 6 (30%) больных с ОКР, 4 (20%) с социальной фобией, 5 (25%) с тревожно-депрессивными расстройствами и 5 (25%) с изолированными фобиями. Группа состояла из 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 19 до 47 лет;

2-я - 20 больных, получавших только лечение НБОС, по­сле отмены психофармакотерапии (БОС). В числе данных больных у 5 (25%) было диагностировано ОКР, у 6 (30%) - социальная фобия, еще у 5 (25%) - тревожно-депрессивное расстройство и у 4 (20%) - изолированная фобия. Группа состояла из 15 женщин и 5 мужчин в возрасте от 17 до 43 лет.

3-я - 20 больных, получавших в качестве лечения те же препараты, что и прежде, вместе с БОС-плацебо (БОСП + ФТ). В группе были представлены следующие диагностиче­ские категории: 5 (25%) больных с ОКР, 6 (30%) с социаль­ной фобией, 4 (20%) с тревожно-депрессивными расстрой­ствами и 5 (25%) с изолированными фобиями. В этой груп­пе было 14 женщин и 6 мужчин в возрасте от 18 до 46 лет.

Очевидная c методической точки зрения мысль о форми­ровании 4-й группы из больных, получающих только ПБОС, была отвергнута по этическим соображениям.

Распределение в группы осуществляли рандомизирован- но. Процедура рандомизации происходила следующим об­разом. После установления диагноза пациентам присваива­ли номера от 1 до 3 в каждой из 4 диагностических групп. В зависимости от номера пациент случайно попадал в 1-ю (БОС + ФТ), 2-ю (БОС) или 3-ю (БОСП + ФТ) терапевтиче­скую группу.

Пациенты (28 человек), которые были рандомизированы, но не закончили курс лечения, не были включены в оконча­тельный анализ эффективности. Причем 6 больных были из группы БОС+ФТ, 13 - из группы БОС и 9 - из группы БОСП+ФТ (статистически значимы только различия между 1 и 2-й терапевтическими группами, р<0,05). Наибольшее число среди отказавшихся продолжать лечение было в группах больных ОКР и ТДР (10 и 9 пациентов соответст­венно), больные со специфическими изолированными фо- бическими расстройствами отказывались продолжать ле­чение в 6 случаях, среди больных с социальной фобией не завершили курс 3 человека. В связи с тем что часть больных лечились амбулаторно, выяснить причины отказа от даль­нейшего лечения в большинстве случаев было невозможно.

Клиническое исследование больных заключалось в их расспросе с одновременной стандартизованной и кванти- фицированной регистрацией клинических симптомов на основе нескольких формализованных шкал-опросников. Среди последних применяли шкалу Гамильтона для оценки тревоги (HAMA), шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HAMD), шкалу Sheehan (Sh) для оценки выраженности па­ники, тревоги ожидания и шкалу-самоопросник SCL-90 (L.Derogatis, P.Cleary, 1977). Динамику общего клинического впечатления под влиянием терапии оценивали по шкале глобальной клинической оценки CGI (Clinical Global Impression Scale, 1976). Терапевтические группы оказались сопоставимы по основным клинико-демографическим па­раметрам.

Критериями эффективности для итоговой оценки ре­зультатов лечения являлись 50% редукция суммарного рей­тинга баллов шкалы Гамильтона для оценки тревоги и дос­тижение показателей «выраженное улучшение» или «суще­ственное улучшение» по шкале CGI. Выраженность психопатологической симптоматики регистрировали дважды (до начала терапии и на 20-м занятии, т.е. на 28-й день тера­пии). Оценку эффективности курса терапии проводили на 28-й день.

Для изучения и модификации биоэлектрической актив­ности головного мозга применяли систему, представлен­ную интерфейсом I-33R. Обработку сигналов проводили с помощью программного обеспечения «Boslab», версия 2001 г., разработанного Институтом медицинской и биологиче­ской кибернетики СО РАМН. Применяли биполярное отве­дение ЭЭГ-сигнала, активные электроды у правшей устанав­ливали в отведениях Fd-Od (правый лоб - правый затылок) или Fd-Pd (правый лоб - правое темя), референтный элект­род фиксировали на мочке уха. В процессе записи энцефа­лограммы проводили подсчет мощности а-активности. Ежедневно больному снимали ЭЭГ в биполярных отведени­ях в одно и то же время суток и при стандартной ситуации. Запись проводили в состоянии покоя в течение 2 мин. За­тем проводили собственно тренировочные сессии (обычно 2-3 за сеанс). Достижение условно позитивного психофи­зиологического состояния (прирост мощности а в левой затылочной области) подкреплялось хорошо различимым звуковым сигналом. В группе БОСП + ФТ уровнем сигнала позитивного подкрепления вместо мощности а-активно- сти свободным образом управлял исследователь, давая тем самым больному ложное представление об условно одобря­емом состоянии. Процедуру проводили в стандартных ус­ловиях. Курс включал 20 часовых сеансов, проводившихся 5 дней в неделю (всего 4 нед).

Пациента считали респондером по нейрофизиологиче­ским параметрам в том случае, если во время последнего се­анса регистрировали среднее значение интенсивности а- активности на 20% больше зарегистрированного на первом сеансе.

Статистическую оценку полученных данных проводили путем сравнения результатов трех терапевтических групп, с одной стороны, и четырех диагностических групп - с дру­гой.

Поскольку большинство изучаемых показателей не было подвержено нормальному распределению, основными ста­тистическими методами, использованными в работе, были непараметрические методы. Применяли следующие тесты: критерий знаков, U-критерий Манна-Уитни, критерий х2, коэффициент корреляции Спирмена. Кроме того, для выяв­ления предикторов эффективности терапии использовали процедуры прямой и обратной пошаговой регрессии.

Результаты

Шкала CGI позволяет оценивать состояние больных вне зависимости от характера патологического состояния. В нашем случае в терапевтических группах были представле­ны пациенты с 4 основными диагностическими категория­ми, поэтому этот инструмент был необходим для первич­ной оценки результатов проведенного лечения. В табл. 1 представлена сравнительная эффективность терапии по шкале CGI-I.

Из данных видно, что наибольший терапевтический ус­пех наблюдали в группе с комбинированной терапией, а наименьший - в группе, в которой больные получали пси­хофармакотерапию и ложный БОС-тренинг (наблюдали даже ухудшения).

Динамика тревожной симптоматики при применении комбинированной терапии, т.е. при проведении БОС-тре- нингов у тех больных, которым была оставлена их прежняя недостаточно эффективная ФТ, имела ряд особенностей.

Во время проведения первого тренинга НБОС некоторые пациенты в той или иной степени испытывали тревогу, бес­покойство. Такое состояние может быть объяснено непри­вычностью ситуации, в которую попадал пациент, и частич­ной сенсорной депривацией, что значимо для больных с ТР.

Терапевтическое действие обнаруживали уже после пер­вой процедуры, оно проявлялось в первую очередь развити­ем собственно анксиолитического эффекта, который со­хранялся от нескольких часов до суток. Большинство боль­ных рассказывали, что весь день после первой процедуры ощущали «умиротворенность», «расслабленность». Отчет­ливое клиническое улучшение отмечали обычно после 7-10 процедур.

Вторая терапевтическая группа реагировала на лечение иначе - изначальная тревожная симптоматика нередко усиливалась: больные жаловались на бессонницу, постоян­ное чувство напряжения и утяжеление своего состояния. Описанный феномен может быть объяснен формировани­ем синдрома отмены у пациентов с длительным фармакоте- рапевтическим стажем. Причем, по свидетельству некото­рых исследователей, это может относиться даже к курсово­му применению малых доз бензодиазепинов. К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены тран­квилизаторов, как известно, относятся желудочно-кишеч­ные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереноси­мость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализаци- онные ощущения, а также упомянутые раздражительность, беспокойство, бессонница. Возможно также, что ухудшение состояния у этих больных было связано не только с синдро­мом отмены, но и с серьезной психотравмой - больные, ра­нее подолгу получавшие психофармакотерапию и привык­шие полагаться на нее, были оставлены без лечения препа­ратами на «отмывочный» (wash-out) период, после чего по­лучали только терапию БОС. С учетом того, что за время бо­лезни у многих из них сформировалось требовательно-за­висимое, даже потребительское отношение к окружающему миру, тренинги шли с большим трудом, пациенты быстро уставали, ухудшалось внимание, терялся интерес к лечению. Оптимизм и уверенность в своих силах формировались с большим трудом, как правило, после 15-17 процедур. С дру­гой стороны, даже мимолетный успех в процессе тренинга у пациентов этой группы сопровождался значительным улучшением состояния. В группе с монотерапией БОС от­мечены 2 случая незначительного ухудшения.

Динамика клинического состояния у пациентов 3-й тера­певтической группы первые 2 нед лечения была такая же, как и у пациентов 1-й группы: основные симптомы дезакту- ализировались, улучшались настроение и аппетит. Однако уже к 12-му занятию у большей части больных состояние

Таблица 1. Сравнительная эффективность терапии по шкале CGI-I

Оценка по шкале CGI Группа


БОС+ФТ

БОС

БОСП+ФТ

Выраженное улучшение

5

4

3

Существенное улучшение

7

5

3

Всего респондеров

12 (60%)*

9 (45%)*

6 (30%)*

Незначительное улучшение

6

2

4

Состояние без перемен

2

7

3

Незначительное ухудшение

Нет

2

5

Существенное ухудшение

Нет

Нет

2

Выраженное ухудшение

Нет

Нет

Нет

Всего нонреспондеров

8 (40%)

11 (55%)

14 (70%)

Итого...

20

20

20

*p«0,05.

вновь утяжелялось, причем у 2 - до отметки «существенное ухудшение» по шкале CGI. Формирование этой группы вы­звало наибольшее затруднение у исследователя и было бы вообще неосуществимо, если бы не возможность работать с больными, находившимися на стационарном лечении. Да­же в тех ситуациях, когда изменения в психическом статусе требовали от лечащих врачей изменений в назначениях, как правило, удавалось добиться взаимопонимания.

Относительно высокие показатели общей эффективно­сти во всех терапевтических группах свидетельствуют о большом влиянии психотерапевтического компонента БОС у больных с ведущей тревожной симптоматикой.

На основании шкалы CGI-I уточним, за счет каких диагно­стических групп формировался общий показатель эффек­тивности в группах. На рис. 1 приведена сравнительная эф­фективность видов терапии в различных диагностических группах.

Видно, что наибольшая эффективность наблюдалась у больных с социальной фобией. Однако эти больные реаги­ровали хорошо вне зависимости от того, применялась ли истинная биологическая связь или нет. На втором месте на­ходится изолированное ТР и тревожно-депресивное рас­стройство, больные реагировали приблизительно равно (с изолированным ТР лучше реагировали на комбинирован­ную терапию, чем на монотерапию БОС, в то время как больные с тревожно-депрессивным расстройством ника­ких предпочтений в этом смысле не демонстрировали). Па­циенты с ОКР положительно реагировали на предложен­ную терапию только в группе с комбинированной терапией (БОС+ФТ). Из 6 больных группы БОС + ФТ с ОКР только 2 признаны респондерами.

В целом эффективность терапии в группе с монотерапи­ей БОС была, как и ожидалось, ниже, чем в первой: ни один из 5 больных с обсессивно-фобическим расстройством не ответил на терапию, а в группе пациентов с изолированным ТР только 1 из 4 был признан респондером. Чуть лучше об­стояло дело у больных с диагнозом «Тревожная депрессия» - заметное улучшение состояния было отмечено в 60%. На­илучшим образом дело обстояло в группе «Социофобия» - респондерами были признаны свыше 83% больных. Сред­няя эффективность в группе равнялась 45%.

Эффективность терапии в 3-й терапевтической группе при различных диагностических категориях, как и прогно­зировалось, была низкой. Во всей группе оказалось только 30% респондеров. Однако то обстоятельство, что присоеди­нение психотерапии, каковой, отчасти, и является БОСП, столь значимо влияет на течение ТР, резистентных к фарма­

котерапии, говорит о необходимости психотерапевтиче­ской помощи больным с ТР вообще и с социальной фобией в особенности.

Таким образом, больные с ОКР позитивно отвечали на те­рапию только в группе комбинированной терапии. В 2 дру­гих терапевтических группах респондеров среди пациен­тов с этим заболеванием не было.

Статистически значимыми оказались различия между числом респондеров с изолированным ТР в 1 и 2-й и 1 и 3- й терапевтических группах (комбинированная терапия БОС + ФТ и монотерапия БОС, а также комбинированная терапия БОС + ФТ и БОСП+ФТ, р<0,05). Различия между чис­лом респондеров по другим диагностическим подгруппам не достигали статистической значимости (наблюдали толь­ко тенденцию к значимости), однако суммирование резуль­татов терапии в каждой из терапевтических групп сделало различия между ними значимыми. В частности, между чис­лом респондеров в группе с комбинированной терапией и двумя другими группами, а также между группами с истин­ным и ложным БОС отмечены существенные различия (р<0,05), что позволяет говорить о доказанной большей эф­фективности терапии БОС + ФТ по сравнению с ФТ и пла­цебо-эффектом БОС + ФТ. Для нас наиболее интересными кажутся различия между показателями эффективности во 2 и 3-й группах, в которых по диагностическим подгруппам «Тревожная депрессия» и «Социальная фобия» формируется статистическая значимость большей эффективности моно­терапии БОС по сравнению с БОСП (в составе комбиниро­ванной терапии с лекарствами).

Другие шкалы, использовавшиеся в работе, позволяют уточнить, какая именно симптоматика и в каком объеме под­вергалась трансформации в процессе лечения (для большей наглядности полученные данные представлены на рис. 2).

Видно, что в группе БОС+ФТ редукция всей симптоматики была наибольшей. Изолированное применение БОС давало второе по выраженности облегчение состояния почти по всем, кроме объективно регистрируемой тревоги (HAMD), исследуемым параметрам. Больные группы, в которой при­меняли комбинацию ФТ и ложного БОС-тренинга, реагиро­вали слабее всего. Для установления эффективности собст­венно БОС интересны данные, полученные при оценке трех подшкал самоопросника - «Соматизация», «Депрессивность» и «Тревожно-фобические переживания», при этом разница в редукции этой симптоматики между 2 и 3-й терапевтически­ми группами была статистически значимой (р<0,05).

Помимо клинического аспекта, нас интересовали измене­ния нейрофизиологической активности в процессе терапии

Рис. 1. Сравнительная эффективность различных видов те­рапии у больных с ТР (число респондеров по шкале CGI-I).

Рис. 2. Сравнительная эффективность лечения в терапевти­ческих группах.

БОС по электрической активности мозга. В компьютерном протоколе тренинга оценка данных проводится на основа­нии ряда нейрофизиологических параметров, в частности мощности а-, р- и 6-активности головного мозга тренирую­щегося (проводившийся тренинг был направлен на увеличе­ние мощности а). Абсолютные изменения этих параметров малоинформативны в связи с тем, что исходные данные у всех пациентов различны. Для оценки изменений, происхо­дящих в мозге, предложено использовать величины, получа­емые при определении степени изменения мощностей. Иными словами, данные, получаемые на последнем тренин­ге, вычитаются из исходных показателей, после чего опреде­ляется процентная доля прироста или снижения активности в данном частотном диапазоне. Результаты, полученные при анализе полученных данных, представлены в табл. 2.

Данные показывают, что наибольшая прибавка мощности а отмечается во 2-й терапевтической группе, в которой ис­тинную БОС применяли без прикрытия ФТ. Возможно, это связано с тем, что применение ФТ в 1-й терапевтической группе тормозило развитие изменений электрической ак­тивности мозга. Значимых различий по остальным парамет­рам выявить не удалось, хотя интересно отметить прибавку 6-активности в 1 и 3-й терапевтических группах при полном отсутствии изменений во 2-й. Несмотря на отсутствие зна­чимости различий по данному показателю, имеющаяся тен­денция может обладать серьезным потенциалом в вопросе теоретического определения процессов, происходящих в мозге при проведении БОС-тренингов без ФТ-прикрытия.

Таким образом, мы можем говорить о принципиальной разнице между влиянием на нейрофизиологическую актив­ность мозга реального тренинга и его психотерапевтиче­ской симуляции.

Можно также предположить, что нейробиофидбек, на­правленный на увеличение мощности а у пациентов с ТР, резистентными к ФТ, приводит к ее увеличению. Психоте­рапевтическое воздействие оказывает аналогичное, но ме­нее выраженное действие, а комплексная терапия снижает процесс синхронизации нейрофизиологической активно­сти на уровне а-диапазона, однако дает некоторый прирост на уровне 6-диапазона. Возможно, именно с этим связано то, что 2 случая улучшения при ОКР наблюдали именно в 1-

й терапевтической группе. Для лечения больных с социаль­ной фобией, по-видимому, требовалось не столько увеличе­ние мощности а, сколько снижение р- и увеличение 6-ак- тивности.

С практической точки зрения наибольший интерес пред­ставляет связь между изменениями нейрофизиологической активности и эффективностью терапевтического вмеша­тельства (табл. 3).

Видно, что у респондеров происходил в 2 раза (и более) больший, чем у нонреспондеров, прирост мощности а-рит- ма, при статистически неразличимом изменении мощно­сти 6-ритма. Мощность р-ритма в группе респондеров не­сколько увеличивалась, а у нонреспондеров оставалась на начальном уровне, но из-за высокой дисперсии данных эта тенденция не достигает статистически значимой степени. Несмотря на то что изменение мощности 6-ритма не явля­лось статистически значимым, тем не менее его мощность была выше у нонреспондеров.

Можно предположить, что прибавка мощности а у клини­ческих респондеров свидетельствует о снижении уровня тревожности, которое соответствует полученным клиниче­ским наблюдениям. Поведение 6-ритма у нонреспондеров заставляет предположить наличие у них другой, вероятно патологической, системы реагирования на а-стимулирую- щий тренинг.

Предположение о преимущественном реагировании на тренинг нейрофизиологической активности при некото­рых из рассматриваемых нозологий рассматривается в табл. 4.

Видно, что наибольший прирост а-активности наблюда­ется у больных с социальной фобией, наименьший - у па­циентов с ОКР, больные с ТДР и изолированным ТР имели

Таблица 2. Изменения по нейрофизиологическим параметрам в

терапевтических группах



%

БОС+ФТ

БОС

БОСП+ФТ

а

26,0±7,7

43,6±13,3

8,7±3,9

Р

10,0±7,4

10,5±8,3

-4,9±4,4

6

3,0±5,8

0,3±6,8

12,1±5,9

*p«0,05.

Таблица 3. Динамика нейрофизиологических параметров ЭЭГ в зависимости от терапевтической эффективности

Прирост мощности ЭЭГ-ритмов по сравнению с фоном, %

Респондеры (n=27)

Нонреспондеры (n=33)


39,5±8,5*

15,1±6,7*


9,8±7,8

0,6±3,6


4,0±4,7

6,9±6,0

*р<0,005.


Таблица 4. Динамика нейрофизиологических параметров ЭЭГ в диагностических группах

% Тревожная депрессия

ОКР

Социальная фобия

Изолированное ТР

а 28,5±14,3 Р 7,3±9,2 6 2,0±8,2

13,1±12,1* 0,3±4,3 -3,5±6,1

35,2±7,5* 5,5±10,4 8,7±6,3

28,1±9,7 6,0±8,1 16,1±9,8

*р<0,01.


Таблица 5. Сопряженность клинической и нейрофизиологической успешности терапии во всей выборке

Показатель Нейрофизиологические респондеры

Нейрофизиологические нонреспондеры

Клинические респондеры

19 (70,4%)


8 (29,6%)

Клинические нонреспондеры

10 (30,3%)


23 (69,7%)

Примечание. х2 - 9,55, р<0,005.

средние показатели прироста по этому параметру. Интерес­но, что аналогично выглядели клинические результаты экс­перимента. Напомним, что в группе больных с социальной фобией было больше всего респондеров, среди пациентов с ОКР - меньше всего, а больные из двух остальных групп за­нимали промежуточное положение по клинической эффе­ктивности метода. Из-за большой дисперсии трудно гово­рить о реальном приросте р-активности, скорее речь идет о тенденции его увеличения в группах «Тревожная депрес­сия», «Социальная фобия» и «Тревожное расстройство». В группе ОКР его прироста не наблюдали. Мощность 6 значи­тельно увеличивается в группе «Тревожное расстройство» и меньше - в группе «Социальная фобия». В остальных груп­пах заметных изменений этого параметра нет.

Другими словами, чем выше прирост мощности а в диаг­ностической группе, тем больше в ней клинических рес- пондеров. Нейрофизиологическими респондерами, по дан­ным литературы, признаются те пациенты, у которых при­рост мощности 6 составил 20% и более. На основании этого признака мы сопоставили нейрофизиологическую и кли­ническую успешность во всей выборке (табл. 5).

Приблизительно 70% нейрофизиологических респондеров оказывались и клиническими «респондерами». И на­оборот, у нейрофизиологических нонреспондеров часто отсутствовал и эффект. Таким образом, с большой долей ве­роятности можно говорить о наличии взаимосвязи клини­ческой и нейрофизиологической успешности терапии. По нашим наблюдениям, эти явления происходят параллельно. Нейрофизиологические нонреспондеры, оказавшиеся в группе клинических респондеров, по-видимому, стали ре­зультатом психотерапевтического воздействия метода и принадлежат по большей части к диагностической группе «Социальная фобия». Существование клинических нонрес- пондеров при нейрофизиологической успешности данных пациентов заставляет подозревать наличие незадейство- ванных в исследовании механизмов, влияющих на уровень тревоги у пациента.

Обсуждение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что биообратная связь, основанная на изменении электрической активности мозга (НБОС), в качестве моно­терапии обладает анксиолитическим и антидепрессивным действиями, является достаточно эффективным методом преодоления резистентности при ТР и не вызывает значи­мых побочных явлений.

В действии метода удалось выделить несколько этапов. В частности, в группах с комбинированной (БОС+ФТ) и изо­лированной терапиями можно выделить седативный этап, развивавшийся в течение 1-й недели терапии и длящийся не более 1 нед, а также собственно анксиолитический этап, проявляющийся к середине 3-й недели. У тех больных, к ко­торым применялся ложный тренинг, седативный эффект развивался несколько раньше и истощался в сроки, анало­гичные таковым при применении реального БОС, а анксио- литический не развивался вообще. По-видимому, седатив- ный эффект является следствием психотерапевтической интервенции, возникает на 1-й неделе терапии и обычно истощается ко 2-й. Описание аналогичного явления можно найти в работе А.Б.Скока (1999 г.). По мнению Л.Р.Зенкова (1996 г.), при повышении уровня страха или беспокойства амплитуда а-ритма уменьшается вплоть до полного исчез­новения за счет уплощения спектра с равномерным распре­делением мощности по всем основным частотам. Получен­

ная в процессе эксперимента картина подтверждает это на­блюдение.

Кроме того, результаты исследования подтверждают мне­ние Н.Е.Свидерской (2001 г.) о связи электрической актив­ности левого полушария с уровнем тревоги, вместе с тем, по-видимому, более значимыми для развития тревоги явля­ются изменения не в париетотемпоральной, а в окципи- тальной области.

Заключение

Основная проблема данного исследования заключается в недостаточной выборке и малой статистической мощности исследования, что не позволяет с большей достоверностью говорить об изменениях электрической активности мозга при тех или иных изменениях психического состояния. Кроме того, на качестве работы ощутимо сказалось отсутст­вие ЭЭГ-картирования, которое могло бы позволить полу­чить более точное представление о процессах, происходя­щих в мозге до проведения тренингов и после лечения.

Литература

1. Брагина НИ., Доброхотова ТА Функциональные асимметрии у че­ловека. М.: Медицина, 1988.

2. ЗенковЛР, Падалко ВВ, Лавдовский В.С., Тонха ДК Нейрофизиоло­гическое исследование премедикации предоперационного стресса дроперидолом. Стресс и его патогенетические механизмы. Штиин- ца, 1973; с. 74-6.

3. Зенков ЛР. Клиническая энцефалография с элементами эпилеп­тологии. М.: Медицина, 1996.

4. Мосолов С.Н. Обсессивно-компульсивное расстройство (диагно­стика, клиника, терапия). М, 2005.

5. Свидерская НЕ., Прудников ВН, Антонов АГ. Особенности ЭЭГ- признаков тревожности у человека. Журн. высш. нервн. деятельно­сти. 2001; 51 (2): 158-65.

6. Скок АБ. Применение БОС у больных с алкоголизмом. Дис. Сибир­ское отд. РАМН, 1999.

7. Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. Т. 1. М.: Медгиз, 1949.

8. Berti C, Doogan DP, Scott NR, Dinan TG. Sertraline in the treatment of depressive disorders associated with anxiety. J Serotonin Res 1995; 2: 151-70.

9. Bruder GF, Fong R, Tenke CE et al. Regional brain asymmetries in major depression with or without an anxiety disorder: a quantitative electroen­cephalographs study. Biol Psychiat 1997; 41 (9): 316-36.

10. Davidson RJ. Anterior cerebral asymmetry and the value of emotion. Brain Cognit 1992; 20: 125-51.

11. Enoch MA, Rohrbaum JN, Davis EZ et al. Relationship of genetically transmitted alpha EEG traits to anxiety disorders and alcocholism. Am J Med Genet 1995; 60 (5): 400-9.

12. Gray JA. Multiple book review of the neuropsychology of anxiety: an enquiry into the function of the septo-hipocampal system. Behav Brain Sci

1982; 5 (3): 469-534­13. Herrman WM, Winterer G. Electroencephalography inpsychiatrycurrent status and outlook. Nervenarzt 1996; 13 (5): 348-59.

14. Hinrichs H, Machleidt W. Basic emotions reflected in EEG-coherences. Intern JPsychophysiol 1992; 13 (3): 224-32.

15. Holmberg G. The nosologic specificity of panic disorder/Many faces of panic disorder. KAchte et al. (Eds). Psychiat Fennica 1989; p. 53-8.

16. John ER. The role of quantitative EEG topographic mapping or «neuro- metrics» in the diagnosis of psychiatric and neurological disorders. J Electroencephalograph Clin Neurophysiol 1989; 73:2-4.

17. KielholzP, Adams C. (Eds) Preface. Panic anxiety states. Koln 1989;p. 7.

18. Knott VJ, Bakish D, Lusk S et al. Quantitative EEG correlates of panic dis­order Psychiat Res 1996; 13 (1): 31-9.

19. Knott VJ, Bakish D, Lusk S, Barkley J. Relaxation-induced EEG alteration in panic disorder patients. J Anxiety Disord 1997; 11 (4): 365-76.

20. Peniston EG, Kulkosky PJ. Alcocholism: clinical and experimental research. 1989; 13:217-79

21. Peniston EG, Kulkosky PJ. Alpha-theta brainwave training and beta endorphin levels in alcoholics. Alcoholism: clinical and experimental research. 1989; 13:217-79

22. Peniston EG, Kulkosky PJ. Alcoholic personality and alpha-theta brain­wave training. Medical psychotherapy: An Internat J1990; 3:37-75.

23. Rickels K, Downing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressant for the treatment of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiat 1993; 56: 884-95.

24. Tollefson GD, Holman SL, SaylerME, Potvin JH. Fluoxetine, placebo and tricyclic antidepressants in major depression with and without anxiety fea­tures. J Clin Psychiat 1994; 55:50-9.

25. Vollrath M, Angst J. Outcome of panic and depression in seven-year fol­low-up: results of the study. Acta Psychiat Scand 1989; 80 (6): 591-6


Количество показов: 3800

Возврат к списку