Профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии с частыми обострениями

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова N9/2004


Профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии с частыми обострениями

С. Н. Мосолов  О. П. Вертоградова  Г. П. Пантелеева  М. А. Морозова  Е. Г. Костюкова  А. В. Городничев  Л. И. Абрамова  Г. С. Банников  И. В. Тимофеев  И. В. Олейчик  В. В. Артюх 

Обобщены результаты исследования, которое было проведено в 4 научных российских центрах. Тианептином (коаксилом) лечили 55 больных рекуррентным депрессивным расстройством, диагностированным по МКБ-10 (рубрика F32.1). Полностью завершили исследование 50 пациентов. Тианептин назначался в дозе 12,5 мг 3 раза в день (пациенты старше 65 лет получали 25,0 мг препарата в день) в течение 12 мес. При изучавшейся психической патологии установлена высокая профилактическая эффективность тианептина. Полными респондерами были 61% пациентов; с учетом и частичных респондеров (13%) улучшение отмечалось у 74% пациентов. Отмечена хорошая переносимость препарата с редкостью и незначительной выраженностью побочных явлений.



Распространенность рекуррентной депрессии, или рекуррентного депрессивного расстройства в популяции достаточно высока, достигая 15—25% у женщин и 6—12% у мужчин [7]. Возникновение повторных приступов (более 3) наблюдается у 86,1% больных, причем у 10,5% отмечается 10 и более депрессивных эпизодов [4]. Поэтому, несмотря на наличие полноценных интермиссий, рекуррентная депрессия является тяжелым дезадаптирующим заболеванием. Эти больные в среднем проводят 10% жизни в психиатрических стационарах и около 30% ее продолжительности — в состоянии депрессии, что неизбежно приводит к резкому снижению социальной активности и частой инвалидизации [11]. Выраженная тенденция к рецидивированию, а также высокий суицидальный риск являются основной причиной инвалидизации этого контингента больных.

В свете сказанного, вторичная фармакопрофилактика при рекуррентной депрессии является важной задачей современной психиатрии.

До последнего времени при вторичной профилактике рекуррентной депрессии применялись нормотимики и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Однако значительное число нежелательных явлений и осложнений, связанных с применением этих препаратов, а также длительный (до 5—6 мес) период до наступления собственно антидепрессивного эффекта при использовании нормотимических препаратов затрудняют их широкое применение. Сегодня появилась возможность использовать антидепрессанты нового поколения, основным преимуществом которых перед ТЦА является их хорошая переносимость и сравнительная безопасность при длительном применении. Преимуществами новых препаратов перед нормотимиками являются их высокая переносимость и способность быстро купировать очередную аффективную фазу.

С точки зрения современных подходов, длительная терапия рекуррентного депрессивного расстройства включает в себя несколько этапов. Продолженная, или долечивающая терапия начинается по окончании активного лечения приступа депрессии с момента достижения терапевтической ремиссии и продолжается 4—6 мес [1, 9, 15]. Основной целью этого этапа терапии является предупреждение рецидива депрессивной симптоматики, учитывая, что ее спонтанная длительность составляет 6—9 мес. ВОЗ рекомендует такого рода противорецидивную терапию продолжать антидепрессантами в течение 6 мес после достижения терапевтического эффекта при лечении любого депрессивного эпизода, за исключением развивающегося в рамках биполярного расстройства [17]. По завершении противорецидивной терапии следует этап профилактического лечения. В проведении профилактической терапии нуждаются прежде всего пациенты, перенесшие более 1 тяжелого депрессивного эпизода или 3 депрессивных эпизода в течение 5 лет. По мнению экспертов ВОЗ, в таких случаях профилактическая терапия «может иметь вид долговременного лечения антидепрессантами, особенно, если препарат был эффективен при купировании острого эпизода» [17].

Рассматривая сроки профилактики рекуррентной депрессии, многие авторитетные исследователи рекомендуют продолжать терапию до 5 лет. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях длительностью не менее 1 года была показана эффективность длительной терапии имипрамином [8, 9] и большинства современных антидепрессантов — флуоксетина [15], сертралина [6], флувоксамина [7], пароксетина [16], моклобемида [14].

В настоящее время антидепрессанты являются наиболее приоритетной группой препаратов, применяемых для вторичной профилактики новых эпизодов рекуррентной депрессии. Основным показанием для назначения в профилактических целях того или иного антидепрессанта является его эффект в активной фазе терапии депрессии [2].

Среди большого числа современных антидепрессантов особый интерес для применения с профилактической целью представляет тианептин. Он привлекает к себе внимание прежде всего в связи с незначительной частотой и выраженностью побочных эффектов даже в сравнении с другими антидепрессантами нового поколения. В многочисленных зарубежных и отечественных работах [3, 10, 13] убедительно доказана и его антидепрессивная эффективность при краткосрочной терапии. Имеются также зарубежные данные об эффективности препарата в качестве профилактического средства [5, 12]. Так, результаты длительного (16,5 мес) двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [5] профилактического действия тианептина, включавшего 185 больных, показали, что обострения и рецидивы в группе пациентов, принимающих тианептин, возникали достоверно реже, чем в группе получавших плацебо (16% по сравнению с 36% соответственно). Другое исследование с открытым дизайном длительностью 1 год было выполнено H. Loo [12]: тианептин получали 380 пациентов. Исследование подтвердило высокую противорецидивную и профилактическую эффективность препарата. Только у 8% больных отмечалось обострение заболевания в первые 6 мес, и у 3% повторный эпизод развивался после 6 мес терапии.

В России до настоящего времени профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии не изучалась.

Целью настоящего исследования было изучение влияния тианептина на частоту рецидивов и обострений депрессии при профилактической терапии рекуррентной депрессии, а также оценка его переносимости при длительном (12 мес) применении.

Исследование проводилось в 4 российских научных центрах: два в Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ — под руководством С.Н. Мосолова и О.П. Вертоградовой, два — в Научном центре психического здоровья РАМН — под руководством Г.П. Пантелеевой и М.А. Морозовой. Оно явилось продолжением исследования эффективности тианептина в острой фазе депрессии [3].

Материал и методы

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст стационарных или амбулаторных больных не моложе 18 лет; состояние пациентов, соответствовавшее диагнозу рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10 (рубрика F32.1); наличие не менее 2 депрессивных фаз с учетом текущего эпизода за последний год; добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: беременность и период кормления ребенка, высокий суицидальный риск, наличие декомпенсированных заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой, нервной систем, нарушения метаболизма или онкологические заболевания, эпилепсия, органические заболевания ЦНС, наличие клинически значимых отклонений от нормы лабораторных показателей, аллергическая реакция на тианептин в анамнезе или его неэффективность при предыдущей терапии, лекарственная или алкогольная зависимость в анамнезе. В исследование не включались также больные, участвовавшие в клинических исследованиях в течение последних трех месяцев, или получавшие любой из перечисленных методов лечения в указанные временные интервалы до начала исследования (ингибиторы МАО или флуоксетин — 2 нед; депо-формы нейролептиков — 4 нед, лечение солями лития, препаратами вальпроевой кислоты или карбамазепином — 4 нед).

Тианептин назначался в период очередной фазы в качестве купирующей терапии или в период ремиссии. Среди пациентов, получавших тианептин в период очередной депрессивной фазы для последующей профилактической терапии, сохранялась доза тианептина, эффективная при купировании депрессивного синдрома. Пациентам, включенным в исследование в период ремиссии, препарат назначался в дозе 37,5 мг/сут — 12,5 мг 3 раза в день; пациенты старше 65 лет получали 25,0 мг/сут.

В исследовании допускалось назначение снотворных средств для коррекции расстройств сна и анксиолитиков (за исключением альпразолама) при симптомах тревоги, которые могли привести к преждевременному прерыванию профилактической терапии. Проведение психотерапии исключалось.

Наблюдение за состоянием пациентов осуществлялось ежемесячно в течение 12 мес. В ходе наблюдения при каждом визите (от 0 до 12-го) проводилась регистрация всех обострений и повторных эпизодов с указанием степени их тяжести, времени возникновения и продолжительности. Под рецидивом понималось развитие депрессивной симптоматики, сохраняющейся не менее 2 нед и соответствующей критериям МКБ-10 для легкого (F33.0), умеренного (F33.1) и тяжелого эпизода рекуррентной депрессии (F33.2). При возникновении депрессивного эпизода между плановыми визитами проводилось дополнительное обследование.

Ежемесячно, независимо от наличия или отсутствия в этот момент обострения, выраженность депрессивной симптоматики регистрировалась по шкале Гамильтона для депрессии (21-пунктовой) и шкале «Общего клинического впечатления» (CGI). Проводилась также регистрация всех возникающих нежелательных явлений (НЯ) с указанием степени их тяжести, времени возникновения и продолжительности. Все НЯ в случае их возникновения регистрировались при каждом визите и прослеживались до тех пор, пока не исчезали или не были адекватно объяснены, даже после того как прием исследуемого препарата данным больным был завершен. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью «Шкалы качества жизни» ВОЗ и «Шкалы оценки социального функционирования» (SOFAS) в момент включения в исследование и в 1, 2, 3, 6, 9 и 12-й месяцы наблюдения.

Для оценки эффективности профилактической терапии тианептином проводился анализ основных показателей течения заболевания в лечебном периоде по сравнению с контрольным. За контрольный период был взят год, непосредственно предшествовавший началу исследования.

Основным критерием эффективности была оценка по 3-балльной врачебной шкале глобальной профилактической эффективности: полные респондеры — отсутствие депрессивных рецидивов; частичные респондеры — сокращение суммарной длительности аффективной симптоматики и уменьшение количества депрессивных эпизодов не менее чем на 30% и/или переход аффективных расстройств на амбулаторный уровень; нонреспондеры — сокращение суммарной длительности аффективной симптоматики и уменьшение количества депрессивных эпизодов менее чем на 30% или увеличение степени тяжести течения аффективного расстройства, т.е. все остальные варианты динамики. К нонреспондерам также относились все преждевременно выбывшие из исследования больные независимо от причины выбытия.

Во время 1, 6 и 12-го визитов регистрировались также такие важные соматические показатели, как вес, пульс и артериальное давление.

Анализ результатов исследования проводился с помощью пакетов статистических программ Statistica 6.0 и Minitab. Описание клинико-демографических показателей проводилось с помощью описательной (дескриптивной) статистики. Оценка профилактической эффективности тианептина проводилась с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых переменных. Для определения достоверности различий между группами респондеров и единой группы нонреспондеров и частичных респондеров применялись критерий знаков и критерий Вилкоксона. При анализе использовались также критерий χ (Пирсона), критерий Фишера, U-критерий Манна—Уитни, критерий Колмогорова—Смирнова. Для удобства обработки данных по 3-му пункту шкалы CGI был рассчитан экспоненциальный индекс, который представляет собой суммирование логарифмов баллов 3-го пункта шкалы CGI, нахождение их средних арифметических и после этого совершение обратного экспоненциального преобразования. Во всех тестах порог достоверности был не менее 95%.

В исследование были включены 55 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (в среднем 39,3±2,01 года). Завершили исследование 46 (83,6%) пациентов, 4 (7,25%) выбыли в связи с рецидивом депрессии, 4 (7,25 %) отозвали согласие на участие в исследовании, 1 (1,8%) пациент прекратил прием препарата из-за обострения сопутствующего заболевания. Кроме того, 1 пациент был исключен из окончательной статистической обработки в связи с несоответствием критериям включения (1 депрессивный эпизод за контрольный период). Основные клинико-демографические характеристики группы больных, закончивших исследование и включенных в анализ результатов (54 пациента), представлены в табл. 1 .

Из табл. 1 видно, что в выборке преобладали длительно болеющие (в среднем более 10 лет) пациенты с частыми фазами (в среднем 2,3 депрессивных фазы за год). Этот фактор позволяет считать течение заболевания у данной популяции в целом достаточно тяжелым. Это же подтверждает и значительная длительность депрессивной симптоматики за контрольный год (около 4 мес). Отягощенную наследственность по аффективным заболеваниям имели 12 (21,8%) больных, у остальных отягощенной наследственности выявлено не было. Вместе с тем низкое число госпитализаций и дней нетрудоспособности говорит о достаточной социальной сохранности пациентов и умеренной глубине перенесенных депрессивных фаз.

Результаты

По врачебной шкале глобальной профилактической эффективности полных респондеров было — 33 (61%) пациента, частичных респондеров — 7 (13%), нонреспондеров — 14 (26%), т.е. у 74% больных имел место положительный эффект терапии.

В процессе терапии наблюдалась также редукция всех показателей, характеризующих тяжесть фазообразования. Среднее по группе число фаз за год терапии составило 0,44±0,06, что на 80,5% меньше, чем в аналогичный по длительности контрольный период (2,3±0,28, р<0,05). Суммарная за год длительность аффективной симптоматики сократилась с 127,7±7,26 дня в контрольный период до 23,9±1,01 дня в исследуемый период, т.е. на 77% (р<0,05). Еще одним показателем, косвенно характеризующим тяжесть течения заболевания, является частота госпитализаций. В процессе терапии тианептином число госпитализаций по сравнению с контрольным периодом сократилось и составило 0,06±0,007 за год, что было статистически достоверно меньше по сравнению с контрольным периодом (0,19±0,02, р<0,05). Таким образом, все основные показатели тяжести течения заболевания значительно редуцировались в процессе терапии, что указывает на высокую профилактическую эффективность препарата.

Наблюдение за выраженностью депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона показало, что после выхода пациентов из депрессивного эпизода в первые 2 мес терапии суммарный балл, характеризующий тяжесть депрессии, стабильно находился в течение всего последующего наблюдения на уровне качественной ремиссии — 4,0—4,5 балла (рис. 1 ). Некоторое уменьшение значений этого показателя к концу наблюдения (11-й и 12-й месяцы терапии) до 3,0 и 2,6 не было достоверным, но, возможно, отражало продолжение становления терапевтической ремиссии, улучшение ее качества. У многих больных в это время полностью исчезала субдепрессивная симптоматика, уменьшался размах аффективных колебаний, сон становился более глубоким и полноценным. Большинство пациентов отмечали повышение работоспособности, семейной и социальной активности, а также различных параметров качества жизни.

Анализ состояния пациентов во время длительной терапии по отдельным пунктам шкалы Гамильтона показал, что достоверное уменьшение тяжести по всем пунктам достигалось ко 2-му месяцу терапии и в дальнейшем оставалось стабильным. Исключение составила динамика значений показателя «критика к заболеванию». По этому показателю значительная и статистически достоверная редукция, достигнутая ко 2-му месяцу терапии, сохранялась до 6-го месяца, а затем параметры показателя вновь ухудшались и практически достигали значений периода активной терапии, при этом суммарный балл шкалы Гамильтона, определяющий тяжесть депрессивной симптоматики, оставался на уровне, соответствующем отсутствию или субклинической выраженности депрессии (рис. 2 ). Клинически это выражалось в высказывании пациентами сомнений о наличии заболевания, целесообразности приема длительной терапии. Пациенты активно интересовались ее негативными аспектами, возможными побочными явлениями. На этом этапе (после 6 мес терапии) часто выражались суждения, что заболевание ограничено прошедшим депрессивным эпизодом и больше не повториться. Однако, если в начале терапии высокий балл указывает на тяжесть депрессии, то повторному нарастанию значений этого показателя после 6-го месяца необходимо искать другое объяснение. Тем более что в известной нам литературе столь очевидной динамики этого показателя мы не встречали.

Учитывая значимость длительной терапии для качества жизни пациентов, проводилась его оценка во время всего исследования, а также осуществлялось наблюдение за изменением их социальной активности. Пациенты оценивали свое состояние по краткой версии шкалы качества жизни ВОЗ. Исследователи проводили оценку социальной активности пациентов с помощью шкалы социального функционирования (SOFAS). Из данных, представленных на рис. 3 , видно, что улучшение показателей качества жизни имеет место ко 2-му месяцу терапии, т.е. к моменту становления ремиссии, и к 9-му месяцу наблюдения, что является с нашей точки зрения показателем формирования «полноценной» ремиссии. Характерно также, что динамика оценки состояния пациента по результатам самонаблюдений и оценке специалиста совпадают.

В исследовании рецидивы наблюдались у 12 (22%) пациентов. Сроки их возникновения распределились во времени нерегулярно. Динамика возникновения рецидивов представлена графически на рис. 4 . Из него видно, что основной пик рецидивов приходится на 5—8-е месяцы исследования (69%), что в целом соответствует известным клиническим фактам о высоком риске развития рецидива через 4—6 мес после становления ремиссии [9].

Для успешной профилактической терапии важно сочетание высокой способности антидепрессанта контролировать проявления депрессии и его хорошей переносимости. Показатели этого индекса, рассчитанные на основе 3-го пункта «Шкалы глобального клинического впечатления», приводятся на рис. 5 , из которого следует, что индекс плавно возрастает, и хотя различия между отдельными значениями не достигают статистической значимости видна отчетливая тенденция к улучшению соотношения терапевтического эффекта и побочных явлений с течением времени.

Во время длительной терапии у 13 (23,4%) пациентов наблюдались НЯ. Все они носили преходящий характер и не привели к отмене препарата. В табл. 2 приведены все выявленные НЯ и их частота.

Из табл. 2 видно, что наиболее частым нежелательным явлением была головная боль (5 пациентов), остальные нежелательные явления по частоте встречаемости не превысили 5% барьер, а значит отграничить их истинность от плацебо-эффекта не представляется возможным. Переносимость тианептина при длительной терапии была несколько выше, чем в период активной терапии. Так, по нашим данным, на этапе лечения депрессии НЯ возникали у 28% больных по сравнению с 23,4% на этапе длительной терапии. Характер НЯ на различных этапах был сходен, наиболее часто пациенты отмечали наличие головных болей и расстройств желудочно-кишечного тракта. Ни в одном случае НЯ не являлись причиной отмены препарата. Выраженность НЯ характеризовалась легкой или средней степенью тяжести.

Корреляции терапевтического эффекта и НЯ выявлено не было. Это позволяет утверждать, что жалобы больных, регистрировавшиеся в процессе исследования как НЯ, вероятнее всего не являлись проявлениями депрессивного симптомокомплекса, а были истинными побочными эффектами препарата. Их редукция с течением времени указывает на развитие адаптации к препарату. Уменьшение числа побочных эффектов при длительной терапии является одним из важнейших факторов, определяющих возможность использования препарата для профилактического лечения. С этих позиций тианептин можно определить как препарат с хорошей переносимостью в условиях длительной профилактической терапии.

Предикторы эффективности профилактической терапии. При анализе результатов исследования была сделана попытка выявления предикторов профилактической эффективности тианептина. С этой целью был проведен анализ ряда анамнестических, клинических и демографических показателей в группе полных респондеров (33 пациента) в сравнении с объединенной группой нонреспондеров и частичных респондеров (21 пациент). Эти данные приведены в табл. 3 .

Возможность анализа значительной по величине для такого рода исследований выборки дало возможность установить ряд различий между выделенными группами. Так, сравнение групп по полу выявило статистически значимые различия: среди нонреспондеров процент женщин оказался существенно выше (p<0,05). Возможно, этот факт косвенно указывает на более тяжелое течение рекуррентной депрессии у женщин. Можно также предположить, что женщин в группе нонреспондеров оказалось больше в связи с большей частотой невротических личностных факторов, неблагоприятно влияющих на течение рекуррентного депрессивного расстройства. В любом случае обнаруженное влияние на эффективность тимоаналептической терапии фактора полового диморфизма представляет определенный исследовательский интерес.

Значительное различие между группами было выявлено по семейному положению. Так, в группе нонреспондеров и частичных респондеров преобладали по сравнению с группой респондеров разведенные и вдовые лица (p<0,05). Очевидно, что мощные психотравмирующие факторы (развод, смерть супруга) отягощают течение рекуррентного депрессивного расстройства.

Более тяжелый контингент больных с частыми обострениями оказался преимущественно в группе нонреспондеров и частичных респондеров (p<0,05), что отражает общие закономерности терапии депрессии.

В группе респондеров и нонреспондеров наблюдались различия по ряду клинических показателей. Так, на момент включения достоверная разница в группах отмечалась по пункту «критика» шкалы Гамильтона (р=0,04). У большого числа нонреспондеров была зафиксирована оценка в 1 балл, что связано с анозогнозией и выражалось непризнанием больным депрессии с поиском псевдопричин. Частое отсутствие полного критического понимания болезни среди нонреспондеров может быть связано как с глубиной депрессии, так и/или несоблюдением терапевтического режима. Статистически достоверно (p<0,05) группы различались по показателю суммарного балла по шкале Гамильтона на момент включения. Очевидно, что тяжесть депрессивных симптомов была более выражена среди нонреспондеров. Важным для прогноза эффективности профилактической терапии оказалось, что в группе полных респондеров глубина ремиссии после купирования депрессивного синдрома была существенно выше, чем в группе нонреспондеров. Так, на второй месяц терапии к моменту становления терапевтической ремиссии между группами респондеров и нонреспондеров имелись значимые (p<0,05) различия по тяжести заболевания по шкале CGI (1-й пункт), суммарному баллу шкалы Гамильтона и по симптому «сниженное настроение» (1-й пункт шкалы Гамильтона), что отражает сохранение депрессивной симптоматики в группе нонреспондеров на субсиндромальном уровне после купирования острого состояния. Учитывая обнаруженные в исследовании значимые для прогноза различия между группами респондеров и нонреспондеров, клиницист может в какой-то степени предвидеть предстоящие проблемы профилактической терапии у конкретного больного и заранее предпринять шаги по интенсификации терапии или ее изменению.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность тианептина при профилактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства. Динамика основных показателей тяжести рекуррентной депрессии как фазно-протекающего процесса за год исследования (число рецидивов, длительность аффективной симптоматики, число госпитализаций) по сравнению с контрольным периодом показала высокую способность тианептина предотвращать возникновение новых депрессивных фаз. Полученные результаты (74% респондеров) в целом совпадают с данными зарубежных исследований. Так, в исследовании, проведенном в 1997 г. J. Delery и соавт. [5], у 84% пациентов не возникло рецидивов депрессии за более длительный период (16,5 мес). Более низкий процент респондеров в настоящем исследовании, возможно, связан с отбором более тяжелого контингента больных по сравнению с включенными в исследование J. Delery и соавт. Так, критерии включения в указанное исследование были мягче (2 приступа за последние 5 лет, включая текущий эпизод) и, естественно, требования к профилактической силе препарата были не столь высокими. В нашем исследовании, напомним, критерием отбора было наличие двух депрессивных эпизодов за последний год, что является одним из главных показателей тяжести течения заболевания и характеризует пациентов, включенных в исследование, как наиболее трудную для длительного терапевтического контроля группу.

Относительно хороший эффект препарата в группе пациентов с высокой частотой рецидивирования в проведенном исследовании, возможно, связан с несколькими причинами. Так, например, невозможно утверждать, что каждый депрессивный эпизод, учитываемый нами как самостоятельный эпизод в контрольном периоде, являлся в действительности новой фазой, а не рецидивом предыдущей. Именно в этой ситуации с нашей точки зрения существенно разделение каждого последующего появления депрессии на рецидив (проявление на клиническом уровне симптомов текущей фазы) и обострение (новая фаза). Более строгий анализ депрессивных проявлений в нашем случае скорее всего привел бы к существенному уменьшению частоты депрессивных фаз за контрольный год. Впрочем, это не изменило бы характеристику когорты пациентов, включенных в исследование, как находящуюся на тяжелом полюсе континуума рекуррентного депрессивного расстройства. Безусловно, влияние на результаты терапии оказал открытый характер исследования; эффект ожидания исследователя и мощный плацебо-эффект при появлении и исследовании нового препарата, давно описанный в литературе. Избежать влияния этих факторов возможно с помощью проведения исследования с более строгими требованиями (слепого, плацебо-контролируемого). Безусловно, «зеркальный» дизайн исследования (сравнение контрольного периода с периодом наблюдения) допускает влияние различий терапии в эти 2 периода. Известно, что регулярное наблюдение за пациентом, гибкая терапия, контроль за режимом приема препарата способны значительно улучшить прогноз течения аффективных расстройств. Для коррекции результатов из-за недостаточно долгого периода наблюдения (12 мес) нами был выбран контингент больных с частыми депрессивными эпизодами (не менее 2). Прогнозируемая высокая вероятность возникновения очередного депрессивного эпизода делает более корректной длительность наблюдения в 1 год.

В исследовании было обнаружено несколько интересных феноменов, связанных с особенностями становления и качества ремиссии. Прежде всего это касается значительного ухудшения качества критики к наличию заболевания к 6-му месяцу терапии и сохранение ее на низком уровне до конца исследования. Причины этого, возможно, следует искать при помощи специальных, чувствительных психологических методик в особенностях личностных реакций (схожих с реакциями отрицания) на наличие хронического, постоянно присутствующего заболевания. Впрочем, стоит обратить внимание, что критика к наличию длительного заболевания (рекуррентной депрессии) полностью присутствует в течение первых 4 мес ремиссии, а по прошествии этого периода личность пациента как бы освобождается от присутствия болезни, ограничивая ее рамками депрессивного эпизода, таким образом, возвращая возможность чувствовать себя здоровой. Не исключено, что это связано с жестким режимом проведения исследования, диктующим несколько особые взаимоотношения между врачом и пациентом, а в естественных условиях может быть одной из реальных причин отказа больных рекуррентной депрессией от проводимой поддерживающей терапии. Наши данные во многом согласуются с данными А. Altamura [4], который показал, что нарушению режима тимоаналептической терапии часто предшествует снижение критики к заболеванию.

Обращает на себя внимание высокая переносимость длительной терапии тианептином и незначительность зарегистрированных нежелательных явлений как по частоте, так и по тяжести. Ни в одном из случаев они не явились причиной выхода пациента из исследования или изменения дозы. Эти данные также совпадают с существующими представлениями о тианептине и несомненно во многом предопределили низкий уровень несоблюдения режима терапии в исследовании.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность и переносимость тианептина в процессе длительной терапии рекуррентного депрессивного расстройства у пациентов с частыми депрессивными фазами, что позволяет рекомендовать препарат для проведения профилактики рецидивов у этого контингента больных.

Литература

1. Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами. Соц психиат 1995; 1: 80—91.

2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург 1995; 281.

3. Мосолов С.Н., Вовин Р.Я., Пантелеева Г.П. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата тианептин (коаксил) при терапии депрессии. Журн неврол и психиат 2003; 103; 8: 29—34.

4. Altamura A.C., Percudani M. The use of antidepressants for long-term treatment of recurrent depression: rationale, current methodologies, and future directions. J Clin Psychiat 1993; 54: Suppl 8: 29—37.

5. Delery J., Dagens-Lafant V., de Bodinat C. Value of tianeptine in the treatment of recurrent, unipolar, major depression. Encephale 1997; 23: 56—64.

6. Doogan D.P., Gaillard V. Sertraline in the prevention of relapse in major depression. Psychopharmacology 1988; 96: Suppl: 271.

7. Feldman H.S., Denber H.S. Long-term study of fluvoxamine: a new rapid-acting antidepressant. Int Pharmacopsychiat 1982; 17: 114—122.

8. Frank E., Kupfer D.J. et al. Three-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 1093—1099.

9. Kupfer D.J., Frank E., Perel J.M. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 769—773.

10. Guelfy J.D. Efficacy of tianeptine in comparative trials versus reference antidepressants: an overview. Br J Psychiat 1992; 160: Suppl 15: 72—75.

11. Levin S. The management of resistant depression. Acta psychiat belg 1986; 86; 2: 141—151.

12. Loo H., Dufour J.D. et al. Long-term use of tianeptin in 380 depressed patients. Br J Psychiat 1992; 160: Suppl 15: 61—65.

13. Loo H., Deniker P. Position of tianeptine among antidepressive chemotherapies. Clin Neuropharmacol 1988; 11: Suppl 2: 97—102.

14. Moll E., Neuman N. et al. Satety and efficacy during long-term treatment with moclobemide. Clin Neuropharmacol 1994; 17: 1: Suppl: 74—87.

15. Montgomery S.A., Dufour H., Brien S. et al. The prophylactic of fluoxetine in unipolar depression. Br J Psychiat 1988.

16. Montgomery S.A., Dunfar G. Paroxetine is better then placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 3: 189—195.

17. WHO Mental Health Collaborating Centres. Parmacotherapy of depressive disorders. A consensus statement. J Affect Dis 1989; 17: 197—198.


Количество показов: 5286
Автор:  С. Н. Мосолов, О. П. Вертоградова, Г. П. Пантелеева, М. А. Морозова, Е. Г. Костюкова, А. В. Городничев, Л. И. Абрамова, Г. С. Банников, И. В. Тимофеев, И. В. Олейчик, В. В. Артюх

Возврат к списку